Plano de Saúde é obrigado a custear tratamento mesmo sem previsão contratual

Em conversa recente com o vice-diretor de um plano de saúde, ele me fez uma declaração inusitada, mas que soa bastante concreta para aqueles que trabalham no ramo de comercialização de planos de saúde: quando o plano faz uma proposta, está assinando um cheque em branco.

Isso já foi objeto de inúmeras críticas inclusive aqui no Blog. Meus colegas também já comentaram a esse respeito em oportunidades anteriores.

Diante de um cenário aparentemente ilógico, no qual o plano de saúde passa a ser obrigado a custear tratamento o qual não propôs em contrato, é importante se conhecer a lógica jurídica que embasa essas já comuns decisões judiciais.

Há um entendimento cogente no Direito brasileiro que informa que a prerrogativa de escolher o tratamento é do profissional da medicina, e não do plano de saúde. A esse respeito, se pode rever o artigo “A decisão acerca de tratamento e recursos necessários cabe ao médico, e não ao plano de saúde”, publicado anteriormente.

Com isso, para os planos de saúde existe apenas a prerrogativa de decidir quais as enfermidades que estarão acobertadas pelos respectivos planos, sendo que estarão obrigados a custear qualquer tratamento atribuído às respectivas doenças.

Como já mencionado em outras oportunidades, a vida é o bem jurídico mais valioso para o Direito e, como tal, tenderá a sofrer tutelas maiores por parte da justiça, inclusive em detrimento do patrimônio dos planos de saúde; havendo dúvida, a tendência é que a empresa saia perdendo.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou um plano de saúde a custear tratamento home care, mesmo sem previsão contratual, justamente pelos motivos explicitados acima: o médico prescreveu que o tratamento adequado seria home care, até que o paciente voltasse a poder caminhar sem o auxílio de equipe de enfermagem.

O plano de saúde obviamente alegou que o contrato não previa essa cobertura, mas, na decisão final, o relator destacou que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não restringir as modalidades de tratamento para as enfermidades cobertas.

Aliado a isso, lembramos que o médico possui, para a jurisprudência, verdadeira soberania a respeito do tratamento.

Assim, aos planos caberá custear os tratamentos, não importa quais sejam, desde que as doenças sejam cobertas, devendo, via de regra, fornecer também próteses e outros utensílios, ainda que importados, ainda que os mais caros, caso o médico entenda que seja a melhor forma de tratamento.

De rigor, portanto, que os contratos de planos de saúde passem a observar esse esquadrinhamento estabelecido pelo Judiciário para evitar maiores litígios judiciais, reconhecendo que lhe é possível apenas prever enfermidades objeto de cobertura, sendo que ao médico e apenas a ele caberá a definição sobre o respectivo tratamento, a ser custeado pelo plano de saúde, caso coberta por contrato a enfermidade.

Bruno Barchi Muniz